近日，国家卫健委印发《基本健康疾病管理服务能力建设指南》，指导各地按需推进慢性病基本健康管理能力建设，提供“一站式”功能一体化的基本慢性病健康管理服务。 基层慢病健康管理 提供“一站式服务” 《基层慢性病健康管理服务能力建设指南》包括：为辖区居民带来慢性病预防、诊疗、健康管理服务、转诊、汇总信息和转接等基本功能；合理划分辖区卫生部门和诊疗区域，做到分区明确、引导标志清晰、人员流动顺畅；配备全科医生、中医、公共卫生医生、药师医生、护士和其他卫生专业人员和技术人员；根据慢性健康管理服务需要配备相关设施和设备；加强数字智能应用，促进诊疗、体检、基本公共卫生服务等信息数据交换共享。 筛查、诊断、治疗、随访等 “一站式”解决方案就在您家门口 据了解，一些地区已经尝试类似的探索，为居民提供基层急症救治服务。我病了。这项服务如何运作？能为居民带来怎样的医疗新体验？ 早上八点，辽宁沉阳长白社区卫生服务中心的“一站式”慢病健康管理区已经忙碌起来。住院医师在咨询台咨询，全科医生和护士为患者提供全程服务筛查、诊断到随访。 72岁的居民石宝全在“慢性呼吸疾病数字化诊疗中心”接受了肺功能检测，检测数据实时发送到医生管理终端。 居民石宝全：我有重度慢性阻塞性肺病。之前还得去大医院。现在社区医院距离很近，服务也很好。你可以用它测试肺功能并免费获得药物。一步完成，非常方便。 今年11月，社区卫生服务中心将以前分散的慢性呼吸疾病管理环节进行了整合和连接，形成了连续、封闭的健康服务链。 辽宁省沉阳市和平区长白社区卫生服务中心主任陈瑶：我们用数字化、智能化的方式，把筛查、诊断、治疗、随访等各个环节结合到一条线上。对于慢性阻塞性肺疾病患者对于肺部疾病，我们使用远程设备监控用药情况，数据实时传回，出现问题可以立即干预。 居民裴建芬：我年纪大了，总是感觉气喘吁吁，所以没当回事。麦格莱恩的时候，我去社区回答问卷，社区医院给我打电话，建议做肺功能检查。这项测试实际上揭示了慢性阻塞性肺病。 社区卫生服务中心将居民慢性病管理从“定期随访”升级为“实时监测、及时预警、主动干预”。通过近县医疗社区建设、家庭医生签约服务、重​​点公共卫生工程等措施，辽宁已建立1.4万支家庭医生服务队伍，以“1+n”签约服务模式，为慢性病患者提供个性化的一揽子服务。 王伟 呼吸科主任中国医科大学附属第一医院重症护理：每周走访各大医疗机构，派出专家，远程会诊，培训带头人。通过教育等方式实现疾病的早期诊断、早期控制，比等待患者出现严重并发症再去大医院抢救更有意义。 辽宁省卫健委初级卫生保健司司长 杨硕硕：下一步要把预防、诊断、治疗、康复结合起来，让老百姓在家门口一站式解决健康管理问题。 县域慢性病防治 “分级、分类、标准化、切割” 《庞氏形成能力优先的健康疾病健康管理服务指南》提出，通过功能整合，乡镇卫生院和社区卫生服务中心可以建立“一站式”健康服务体系。在福建，当地政府根据慢性病患者病情和地域，实行“分级分类、分规范化、切入式”管理和服务，逐步实现“小病不出村，慢病由人管”。 在三明市尤溪县总医院高血压管理中心，记者看到，一名因慢性疼痛管理联合系统血压控制不佳而被贴红标的患者受到医护人员关注。 尤溪县总医院高血压管理中心护士长 周小芳：对于红标患者，我们通过电话随访、健康指导、门诊预约等精准干预措施，将其血压降到黄标标签，然后转至镇上和医疗水平进行跟进，从而形成闭环。 红标患者由县医院管理，黄标患者由镇卫生院管理，绿标患者由村或社区卫生院管理。 在尤溪县总医院西城分院鱼池村卫生院，村医还可以利用“居民健康数字身份”系统，为慢性疼痛患者诊治、开药。 村民叶丽娥：卫生院的治疗非常快捷、方便。 在龙岩长安县大同卫生院慢病综合门诊，记者看到，不少居民前来咨询签约家庭医生。 居民杨连娇：只要我们签约家庭医生，他们就会定期到你家检查，在电脑上开药。 通过与家庭医生签约，慢性病患者可以减少e 去医院跟进问诊和开药的频率，也能得到持续的健康指导。改变县使用家庭医生合同服务取得了成功。在咨询、处方用药的同时，还提供从健康教育、生活方式干预到疾病监测、康复指导的全流程服务。 龙岩长安县中央坝队家庭医生刘朝轩：慢性病患者都收治到家中。入住期间，我们对他们的血压、血糖、饮食和运动等方面提供适当的指导。 通过网格化管理方式和家庭医生队伍服务，长安县主要人群家庭医生签约率达到98.7%。高血压、糖尿病患者并发症发生率从2022年的22.9%下降到2024年的14.8%；超过10,000名患者被转移到当地康复中心县级医院的证明。 从mga门诊排队就医到家庭医生上门服务，从单纯应对慢病到主动预防管理，“小病不出村，慢病有人管”正在慢慢成为现实。